Klachtenformulier

Informatie

Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.

Formulier

Uw gegevens

Aanhef ^* Dhr. Mevr.

Man Vrouw

Tussenvoegsel

Achternaam ^*

E-mailadres ^*

Telefoonnummer ^*

Geboortedatum

Klacht namens iemand anders

Dient u de klacht in namens iemand anders?

Vul hier ‘ja’ in als u de klacht voor iemand anders indient. Dit kan voorkomen als de persoon waarvoor u de klacht indient hier zelf niet toe in staat is.

Nee Ja

Is de patiënt op de hoogte dat u de klacht indient Nee Ja

Relatie melder tot patiënt

Geslacht Man Vrouw

Initialen ^*

Tussenvoegsel

Achternaam ^*

Geboortedatum ^*

Beschrijving klacht

Datum contact spoedpost ^*

Onderwerp ^*

Omschrijving ^*

Had het voorval voorkomen kunnen worden? Nee Ja

Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht (indien u geen toestemming geeft kunnen wij uw klacht alleen op hoofdlijnen behandelen, niet medisch inhoudelijk).

(*) Verplichte velden.