Klachtenformulier
Informatie
Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.
Formulier
Voor wie wil je een klacht doorgeven?
Voor mezelf
Voor iemand anders
Patiënt gegevens
Is de patiënt op de hoogte dat u de klacht indient
Nee
Ja
Relatie tot patiënt
-- selecteer --
Patiënt zelf
Ouder of verzorger
Kind van
Familie
Anders
Geslacht
Man
Vrouw
Initialen
*
Tussenvoegsel
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Jouw gegevens
Aanhef
*
Dhr.
Mevr.
Man
Vrouw
Tussenvoegsel
Achternaam
*
E-mailadres
*
Telefoonnummer
*
Geboortedatum
De klacht
Datum contact spoedpost
*
Onderwerp
*
Omschrijving
*
Had het voorval voorkomen kunnen worden?
Nee
Ja
Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht (indien u geen toestemming geeft kunnen wij uw klacht alleen op hoofdlijnen behandelen, niet medisch inhoudelijk).
(
*
) Verplichte velden.
Verzenden
