Corpio

Voor wie wil je een klacht doorgeven?

Voor mezelf Voor iemand anders

Jouw gegevens

Aanhef ^* Dhr. Mevr.

Man Vrouw

Tussenvoegsel

Achternaam ^*

E-mailadres ^*

Telefoonnummer ^*

Geboortedatum

De klacht

Datum contact spoedpost ^*

Onderwerp ^*

Omschrijving ^*

Had het voorval voorkomen kunnen worden? Nee Ja

Ik verklaar dat de verstrekte gegevens juist zijn en geef toestemming voor het verwerken van deze gegevens ten behoeve van de klachtafhandeling.
Indien je deze klacht namens een andere persoon indient, verklaar je dat je bevoegd bent dit te doen en dat deze persoon toestemming heeft gegeven voor het delen en verwerken van diens gegevens. Voor meer informatie over hoe wij omgaan met persoonsgegevens verwijzen wij naar onze privacyverklaring.

(*) Verplichte velden.

Klachtenformulier

Informatie

Formulier

Voor wie wil je een klacht doorgeven?

Patiënt gegevens

Jouw gegevens

De klacht